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Retina

La retina es una membrana ubicada en el fondo del ojo que se encarga de recibir las imágenes y de enviarlas al cerebro a través del nervio óptico. Las enfermedades de la retina están muy relacionadas con la edad, por eso es más frecuente que se den en personas mayores. Otros factores que condicionan esta patología son la diabetes, la alta miopía, la hipertensión arterial, la predisposición genética, el consumo del tabaco y la sobreexposición a la luz solar.


Los síntomas más habituales de las patologías retinianas son:

  • Visión borrosa.
  • Aparición de destellos luminosos o cuerpos flotantes (moscas).
  • Las líneas rectas se ven torcidas o incluso desaparecen en algún punto.
  • Aparición de una cortina oscura que limita el campo visual.

DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad)

La Degeneración Macular Asociada a la Edad o DMAE es una enfermedad degenerativa de la retina central o mácula que puede afectar sobre todo a la población mayor de 60 años. Se estima que 600.000 personas padecen esta enfermedad en España y 3.000.000 de personas están en riesgo de padecerla en los próximos años. En España así como otros países desarrollados y con expectativas de vida larga, tenemos un mayor índice de prevalencia de la enfermedad.
DMAE_macula_cast

Existen dos formas de presentación de la DMAE:

  • La DMAE seca o atrófica representa el 80% de pacientes. Dentro de la severidad es la forma más benigna. La pérdida de visión se instaura de forma lenta pero progresiva.
  • Por el contrario la DMAE húmeda o hemorrágica es de aparición brusca comprometiendo la visión en días. Por ello requiere un diagnóstico y tratamiento precoz.

Síntomas de alarma

En las formas secas o atróficas en un principio el paciente es desconocedor de su patología por la lentitud de la progresión y muchas veces el descenso visual se achaca a la edad o a la presencia de un principio de cataratas propio del envejecimiento. Solo el control realizado por el médico oftalmólogo puede descubrir el inicio de la enfermedad. Por el contrario las formas húmedas se inician con deformación de las imágenes (metamorfopsia) y se sigue con el descenso de la agudeza visual central (escotoma). Por ello a la población de riesgo se les facilita una rejilla de AMSLER (una cuadrícula dibujada en un soporte de papel) para que se pueda auto explorar y acudir al oftalmólogo en caso de deformación de las líneas que forman la cuadrícula.

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Estudios y pruebas complementarias para diagnosticar y controlar la evolución

Además de hacer un estudio oftalmológico completo que incluye: agudeza visual, estudio biomicroscopico del polo anterior y posterior, tensión ocular, test de colores y test con rejilla de Amsler. Su oftalmólogo le realizará una Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Esta prueba permite hacer un diagóstico rápido y de gran eficacia, para seguir el curso eculativo tras iniciar el tratamiento. Por último el médico determinará la necesitdad de realizarle una Angiografía Fluoresceínica bajo contraste (AGF)

Estudios genéticos para pronosticar el riesgo de padecer DMAE

La DMAE es una enfermedad asociada tanto a factores ambientales como genéticos. Se sabe que existe una población de mayor riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo, gran exposición a rayos UV, colesterol , personas que en su dieta consumen alimentos ricos en grasas y antecedentes familiares. Un familiar de paciente con DMAE puede hacerse un estudio genético para predecir de forma fiable si tiene probabilidades de desarrollar la enfermedad. Se sabe que los genes relacionados con la DMAE son CFH, CFB,CFHR1 y ARMS2. Con una simple muestra de saliva el laboratorio de Genética puede identificar estos genes. En caso positivo se deben de eliminar los factores de riesgo que antes mencionábamos.

Tratamientos para controlar o curar la DMAE

Para la DMAE seca no existe tratamiento curativo, la eliminación de los factores de riesgo y el suplemento alimenticio con ácidos grasos omega 3 y los pigmentos propios de la retina (la luteína y la zeaxantina) pueden ayudar a enlentecer la evolución de la enfermedad.
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Para la DMAE húmeda y/o hemorrágica se han diseñado fármacos que se inyectan en la cavidad vítrea y son los llamados antiangiogénicos. Además también puede ser necesaria la aplicación de láser argón, la termoterapia transpupilar y la terapia fotodinámica o incluso tratamientos quirúrgicos.
DMAE_humeda_cast

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética es una enfermedad de los vasos sanguíneos de la retina y secundariamente del parénquima retiniano que se da exclusivamente en pacientes diabéticos y que se agrava si coexiste hipertensión arterial. Es el resultado de un elevado nivel de azúcar en la sangre. Se da tanto en la diabetes juvenil (tipo I) como en la diabetes del adulto (tipo 2). Las formas juveniles son más severas.

¿Qué síntomas alertan al diabético?

En los primeros estadios de la enfermedad el paciente puede ser asintomático, pero una exploración del fondo de ojo puede evidenciar los primeros signos que son los microaneurismas. A medida que evoluciona la enfermedad se pierde agudeza visual que puede llegar a ser severa.

Estudios para el diagnóstico

Un estudio del fondo de ojo anualmente así como la angiografía fluoresceína (AGF) y los estudios con tomografía de coherencia óptica (OCT) son de gran ayuda en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.

Formas de la retinopatía diabética

Existen dos formas de retinopatía diabética. La forma edematosa se produce por encharcamiento de la parte central de la retina (mácula) y conlleva a una pérdida de visión de forma progresiva. Es el tipo más frecuente y el origen de este edema es la alteración de la pared de los vasos del área macular de la retina. La forma isquémica se inicia en la periferia de la retina y conlleva al crecimiento de neovasos frágiles que al romperse producen una hemorragia en la cavidad vítrea con pérdida de visión brusca. También existen formas mixtas que debutan simultáneamente con edema macular e isquemia.

Tratamiento de la retinopatía diabética

El láser térmico es el tratamiento de elección en las formas isquémicas y las formas edematosas focales. La fotocoagulación pan-retiniana implica aplicar múltiples impactos de láser sobre la retina periférica para prevenir o hacer regresar los neovasos. Cuando se ha producido hemorragia en la cavidad vítrea solo el tratamiento quirúrgico mediante la técnica de Vitrectomía Vía Pars Plana (VPP) y la endofotocoagulación pueden devolver la visión perdida al paciente.

Tratamientos farmacológicos

En las formas edematosas los fármacos anti VEGF inyectados en la cavidad vítrea pueden hacer regresar el edema retiniano y los neovasos. Estos fármacos estabilizan la pared de los vasos impidiendo la extravasación de fluidos. La dexametasona intravitrea con dispositivos de liberación lenta pueden prolongar su efecto en la cavidad vítreo hasta 6 meses reduciendo de forma muy significativa el número de inyecciones. Sin embargo el mejor tratamiento es la prevención consiguiendo un correcto control metabólico, (glucosa en sangre y hemoglobina glicosilada) con la ayuda del médico internista o endocrino.

Edema macular diabético

El edema macular es la enfermedad del ojo que consiste en la acumulación de líquido en la mácula, la parte del ojo que se encarga de la visión más detallada que nos permite leer, coser y reconocer caras. El edema macular se produce cuando los vasos sanguíneos de la retina liberan un fluido que provoca el hinchazón de la mácula y esta deja de funcionar correctamente provocando pérdida de visión.

¿Cuáles son las causas del edema macular?

Lo más frecuente es que el edema macular sea consecuencia de una retinopatía diabética, por ese motivo se presenta en personas diabéticas y se llama Edema Macular Diabético (EMD). Una cirugía ocular como por ejemplo la cirugía de cataratas también puede llevar a un edema macular debido a la irritación de los vasos sanguíneos maculares. A esta patología se le llama edema macular quístico (EMQ). Otras causas del edema macular son:
  • DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad)
  • Uveítis
  • Oclusión de la vena central de la retina o de una de sus ramas
  • Coroidopatía serosa central
  • Tumores y otras enfermedades del ojo

¿Cuáles son los Síntomas?

El edema macular no duele y a veces muestra pocos síntomas en el inicio de su desarrollo. El paciente con un edema macular notará pérdida de agudeza visual, borrosidad y distorsión de las imágenes.

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Diagnóstico

Para diagnosticar el edema macular, el oftalmólogo dispone de 2 pruebas complementarias no excluyentes. Por un lado el doctor realizará una Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) con lo que podrá ver las estructuras de la retina y detectar si hay edema en la mácula. Por otro lado, en ocasiones, para complementar el estudio se realizará una Angiografía Fluoresceínica (AGF) para detectar la fuga de fluido e identificar los vasos sanguíneos anómalos implicados.

Tratamiento

Existen diferentes tratamientos para el Edema Macular dependiendo de cada caso y no todos son necesariamente quirúrgicos.

Métodos no quirúrgicos

  • Láser: esta técnica tiene el objetivo de sellar los escapes de fluido de los vasos sanguíneos de la retina para que no interfieran en el buen funcionamiento de la mácula. Un paciente puede necesitar más de una sesión de láser.
  • Inyecciones intra-vítreos: existen dos tipos de fármacos que se pueden inyectar en la cavidad vítrea: los esteroides de liberación lenta (Ozurdex) y los Anti Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEFG). El objetivo de estas inyecciones es reducir el edema macular y evitar su formación mejorando la permeabilidad de las paredes de los vasos sanguíneos maculares.
Métodos quirúrgicos
  • Vitrectomía: el objetivo es liberar a la mácula de las tracciones Vitreo-retinianas. De esta manera con el pelado de la membrana epirretineana cohexistente y/o el pelado de la membrana limitante interna, puede ayudar a reducir el edema macular.

Desprendimiento de Retina

La retina es la capa que tapiza el interior del ojo en su parte posterior. Su función es similar a la película de una cámara fotográfica. Las imágenes enfocadas en la retina a través de un potente objetivo de 65 dioptrías formado por la córnea y el cristalino, se transforman en impulsos eléctricos que son enviados por medio del nervio óptico a la corteza cerebral occipital que es donde se genera la visión. Si se produce una rotura o desgarro en la retina, el fluido que hay en el interior del ojo (humor vítreo y acuoso) pasa a través del desgarro provocando un desprendimiento de retina.

El desprendimiento de retina afecta a 1 de cada 15.000 pacientes y es más frecuente en pacientes miopes y en aquellos con anteciedentes familiares de desprendimiento de retina.

Síntomas de alarma

En un principio el paciente puede observar la aparición de moscas o telarañas en forma de cuerpos flotantes (miodesópsias), acompañadas de luces en forma de relámpagos (fotopsias) y finalmente pérdida de visión periférica en forma de cortina oscura más o menos extensa en función de la extensión del desprendimiento de retina. Cuando el desprendimiento compromete a toda la retina, la pérdida de visión es total.

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Formas del desprendimiento de retina

El 90% de los desprendimientos son regmatógenos, es decir , tienen origen en uno o varios desgarros. Pero también existen desprendimientos traccionales no regmatógenos propios de la retinopatía diabética avanzada. Los traumatismos contusos y penetrantes del globo ocular son otra causa del desprendimiento de retina. Por último existen los desprendimientos exudativos propios de ciertos tumores intraoculares que liberan fluido.

¿Cómo prevenir un desprendimiento de retina?

Los desprendimientos de retina regmatógenos (con desgarro) se presentan especialmente en pacientes con miopía media o alta y ojos operados de catarata complicada. La miopía patológica se puede acompañar de alteraciones degenerativas periféricas que terminan produciendo desgarros. Todo paciente que visualice cuerpos flotantes o relámpagos debe ser explorado bajo dilatación pupilar para localizar la presencia de desgarros ya que con la ayuda de los láseres térmicos se pueden cerrar como si de una soldadura se tratase y evitar la aparición del desprendimiento de retina.

La cirugía

Es importante saber que el láser no puede curar un desprendimiento de retina pero sí que evita su aparición. Solo el tratamiento quirúrgico puede reparar una retina desprendida. El abordaje quirúrgico, según las técnicas, puede ser desde el exterior del ojo: las llamadas técnicas esclerales o bien desde el interior mediante vitrectomía vía pars plana (VPP). Las expectativas de recuperación visual son mejores cuando el desprendimiento no ha afectado la mácula, por lo que el tratamiento quirúrgico inmediato es preceptivo.

Agujero Macular

El agujero macular es, como su nombre indica, un agujero producido en el centro de la mácula, que es el área central de la retina y es la responsable de la visión fina que se utiliza para leer, coser o identificar objetos. Se asocia con el proceso natural del envejecimiento y por lo general presenta en personas mayores de 60 años.

¿Cómo se produce?

A medida que envejecemos, el humor vítreo del ojo se encoje y se aleja de la mácula sin generar ningún efecto negativo para la vista. Sin embargo en algunos casos el humor vítreo puede quedar fuertemente adherido. Como consecuencia el tejido macular se estira y al cabo de unas semanas o meses la mácula se desgarra y forma un agujero. Aunque menos frecuentemente, los agujeros maculares también pueden ser consecuencia de un traumatismo.

Síntomas

Los síntomas del agujero macular son:
  • Visión central borrosa y distorsionada.
  • Disminución de la capacidad de ver detalles finos como por ejemplo la lectura y coser.
  • Una mancha oscura o punto ciego en el centro del campo de visión.

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Por lo general los síntomas del agujero macular ocurren en un solo ojo y es raro que ocurra en los dos a la vez.

Estudios para el diagnóstico

Para el estudio del agujero macular el oftalmólogo examinará la retina y realizará un estudio con Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y en todo caso una Angiografía Fluoresceína (AGF).

Tratamiento

El tratamiento del agujero macular es la cirugía mediante técnica de vitrectomía. Durante la cirugía se elimina el gel vítreo que está tirando de la mácula. Se retira la capa más interna de la retina llamada Membrana Limitante Interna. El ojo es llenado con una gas especial o una burbuja de aceite de silicona para ayudar a aplanar el agujero macular y mantener el tejido retiniano en su lugar durante el proceso de regeneración. Después de la vitrectomía el paciente debe mantener una posición constante boca abajo para mantener la burbuja en contacto con la mácula y recuperarse satisfactoriamente. La visión perdida se recupera a medida que el agujero macular se cierra y dependerá del tamaño del agujero y del tiempo transcurrido antes de la cirugía.

Hemorragia Vítrea

Una hemorragia vítrea se produce cuando se rompen los vasos sanguíneos de la retina vertiendo la sangre hacia la cavidad vítrea. Las causas de una hemorragia vítrea pueden ser la diabetes, la OVCR (Oclusión de la Vena Central de la Retina) o bien un desprendimiento del gel vítreo que hace que traccione la retina y se rompan uno o varios vasos sanguíneos.

Síntomas

La hemorragia vítrea causa una disminución de la agudeza visual brusca y los pacientes pueden visualizar unas sombras móviles que son vistas como moscas volantes, manchas de diferentes formas, humo de cigarrillo o incluso niebla.

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Diagnóstico

Mediante la dilatación, se puede diagnosticar la gravedad de la hemorragia vítrea. También puede ser necesaria la realización de una ecografía ocular para descartar desprendimientos de retina adyacentes o tumores.

Tratamiento

El tratamiento para una hemorrágea Vítrea es la vitrectomía que se acompaña de endofotocoagulación en caso de presencia de isquemia y neovasos.

Membrana epirretiniana

La membrana epirretiniana es un tejido fibroso celular que crece sobre la superficie de la retina en el área macular. En su evolución, la membrana tracciona, frunce la retina y favorece que se acumule líquido entre sus capas, distorsionando y disminuyendo la visión.

Síntomas

La membrana epirretiniana da lugar a una visión borrosa y distorsionada (metamorfopsia) y una disminución de la agudeza visual. Se suele manifestar a partir de los 50 años pero puede aparecer a cualquier edad. Es más frecuente en la mujer y puede afectar a los dos ojos a la vez (20%-30% casos).

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Estudios para el diagnóstico

El oftalmólogo revisará el fondo de ojo y para su estudio puede emplear la OCT (tomografía de coherencia óptica) y/o la AFG (angiografía fluoresceína).

Tratamiento

El tratamiento más adecuado de la Membrana Epirretiniana es la cirugía. Debe realizarse una operación de Vitrectomía que consiste en acceder a la cavidad vítrea para pelar la membrana epirretiniana.

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